ТРЗ и Личен Състав

Болничен Лист

ДАННИ  ОТ  ОСИГУРИТЕЛЯ / САМООСИГУРЯВАЩИЯ  СЕ  -  ЕИК ……………

1. Към деня на настъпване на временната неработоспособност, трудоустрояването или бременността и раждането лицето:
   а) е осигурено за съответния риск – да/не (ненужното се зачертава);
   б) има най-малко 6 месеца осигурителен стаж – да/не (ненужното се зачертава);
   - към ден ……….., месец ………., година ………. лицето придобива изискуемия се осигурителен стаж по т. „б” (данните се попълват, когато лицето придобива осигурителния стаж през периода на неработоспособността);
   в) има 6 месеца осигурителен стаж като осигурено за всички осигурени социални рискове, за всички осигурени социални рискове без трудова злополука, професионална болест и безработица или за всички осигурени социални рискове без безработица – да/не (ненужното се зачертава);
   - към ден ……….., месец ………., година ………. лицето придобива изискуемия се осигурителен стаж по т. „в” (данните се попълват, когато лицето придобива осигурителния стаж през периода на неработоспособността).
2. Дата на прекратяване на правоотношението или осигуряването: ден ……….., месец ………., година ……….
3. Раб. дни или раб. часове през периода на неработоспособността, през които лицето е следвало да работи:
   за месец       …… 20 …. г. от …… до …… - …… раб. дни / раб. ч. (ненужното се зачертава);
   за месец       …… 20 …. г. от …… до …… - …… раб. дни / раб. ч. (ненужното се зачертава);
   за месец       …… 20 …. г. от …… до …… - …… раб. дни / раб. ч. (ненужното се зачертава);
4. Законоустановено работно време за длъжността към деня на настъпване на неработоспособността …… часа.
5. Лицето е трудоустроено, считано от: …………… 20 …. г., със заповед №                …………… от …………… 20 …. г.
   Получено среднодневно/средночасово (ненужното се зачертава) брутно трудово възнаграждение от лицето като трудоустроено за месеца, през който започва трудоустрояването ………… лв.
   Забележка: За месеца, през който изтича трудоустрояването, данните по т.5 се предоставят от осигурителя допълнително с удостоверение в ТП на НОИ.
6. Разпореждане за приемане на злополуката за трудова № …………… от ……………
7. Експертно решение на ТЕЛК/НЕЛК за признаване на болестта за професионална № …………… от ……………
8. Входящ номер и дата на представяне на болничния лист на осигурителя: Вх. № …………… от (ден, месец, година) ……………

Длъжностно лице (име, фамилия, длъжност, подпис и печат): ………………………………………………………………………………